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Datum der Meldung:

Ort

Bundesland:

Landkreis / Kreisfreie Stadt:

In welcher Art von Einrichtung fand der Vorfall statt? (Mehrfachauswahl möglich)

Wo genau ereignete sich der Vorfall? (Mehrfachauswahl möglich)

Zeitpunkt

Datum des Vorfalls:

Wann ereignete sich der Vorfall?

Zu welcher Uhrzeit ereignete sich der Vorfall?:

Betroffene/r Gegen wen richtete sich dieses aggressive Verhalten? (Mehrfachauswahl möglich)

Gegen mich
Gegen meine/n Mitarbeiter/in
Gegen eine/n Kollege/in
Gegen meine/n Vorgesetzte/n

Wie viele Personen wurden Opfer des Vorfalls?

Aggressor Geschlecht der angreifenden Person...

Weiblich
Männlich
Divers
Ich weiß es nicht, unbekannt

Von wie vielen Personen ging die Agression bzw. Gewalt aus?

In welcher Beziehung steht der Täter zur geschädigten Person? (Mehrfachauswahl möglich)

Patient, Patientin
Passant, Passantin
Angehöriger, Angehörige
Kollege, Kollegin
Vorgesetzer, Vorgesetzte

Anwesende

Wie viele unbeteiligte Personen waren noch anwesend?

Vorfall Von welcher Art von Gewalt möchten Sie berichten? (Mehrfachauswahl möglich)

Körperliche Gewalt
Psychische Gewalt
Verbale Gewalt
Rassistisch motivierte Gewalt
Sonstige

Können Sie die Form aggressiven Verhaltens, die Sie im Rahmen dieses Vorfalls erlebt haben, spezifizieren? (Mehrfachauswahl möglich)

Hier können Sie den Vorfall in eigenen Worten beschreiben. Ihre Angabe ist anonym

Ergebnis

Können Sie die Beeinträchtigung der geschädigten Person in eigenen Worten beschreiben? (z.B. Beschreibung einer Verletzung)

Musste die geschädigte Person nach dem Vorfall medizinisch versorgt werden?:

Hat dieser Vorfall voraussichtlich eine Arbeitsunfähigkeit der geschädigten Person zur Folge?

Welcher Gefährdungsstufe würden Sie den Übergriff zuordnen? Hat dieser Vorfall voraussichtlich bleibende Schäden bei der geschädigten Person zur Folge?

Bitte geben Sie die sonstige Gefährdung an:

Hat dieser Vorfall Auswirkungen hinsichtlich der weiteren Berufsausübung der geschädigten Person?

Beitragende Faktoren

Getroffene Maßnahmen

Welche Abwehrhandlung bzw. Gegenreaktion wurde notwendig?

Akutinterventionsmaßnahmen

Welche (Akut)Interventionsmaßnahmen werden in Ihrer Einrichtung angeboten?:

Welches Angebot an Akutinterventionsmaßnahmen würden Sie sich für Ihre Einrichtung wünschen/ hätten Sie bei dem Vorfall als hilfreich erachtet?

Maßnahmen

Hatte der Vorfall eine der folgenden Konsequenzen?

Berichternde/r

Sie sind...:

Welcher Berufsgruppe gehören Sie an?

Bitte geben Sie die sonstige Berufsgruppe an:

Protokolle

Gibt es in Ihrer Einrichtung eingeübte Vorgehensweisen bei gewaltsamen Vorfällen?

Fortbildung

Sind Sie zukünftig an Fortbildungsangeboten zum Thema "Gewalt in Klinik und Praxis: Präventionsmaßnahmen" interessiert?

Ausbildung

Bitte wählen Sie Zutreffendes aus:

Migration

Sind Sie selbst, Ihre Eltern oder Ihre Großeltern nach Deutschland zugewandert?

Wie werden Sie - denken Sie - durch andere (Ihnen nicht näher bekannte Personen) wahrgenommen?

Religion

Was meinen Sie, was andere denken, welcher Religion Sie zugehören?

Migration/ Religion

Wurden Sie durch andere, Ihnen unbekannte Personen, auf Ihren (vermuteten) Migrationshintergrund bzw. Ihre (vermutete) Religionszugehörigkeit angesprochen?