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Datum der Meldung:

Ort

Bundesland:

Landkreis / Kreisfreie Stadt:

In welcher Art von Einrichtung fand der Vorfall statt? (Mehrfachauswahl möglich)

Wo genau ereignete sich der Vorfall? (Mehrfachauswahl möglich)

Zeitpunkt

Datum des Vorfalls:

Wann ereignete sich der Vorfall?

Zu welcher Uhrzeit ereignete sich der Vorfall?:

Betroffene/r Gegen wen richtete sich dieses aggressive Verhalten? (Mehrfachauswahl möglich)

Gegen mich
Gegen meine/n Mitarbeiter/in
Gegen eine/n Kollege/in
Gegen meine/n Vorgesetzte/n

Aggressor In welcher Beziehung steht der Täter zur geschädigten Person? (Mehrfachauswahl möglich)

Patient, Patientin
Passant, Passantin
Angehöriger, Angehörige
Kollege, Kollegin
Vorgesetzer, Vorgesetzte

Vorfall Von welcher Art von Gewalt möchten Sie berichten? (Mehrfachauswahl möglich)

Körperliche Gewalt
Psychische Gewalt
Verbale Gewalt
Rassistisch motivierte Gewalt
Sonstige

Können Sie die Form aggressiven Verhaltens, die Sie im Rahmen dieses Vorfalls erlebt haben, spezifizieren? (Mehrfachauswahl möglich)

Ergebnis

Musste die geschädigte Person nach dem Vorfall medizinisch versorgt werden?:

Welcher Gefährdungsstufe würden Sie den Übergriff zuordnen? Hat dieser Vorfall voraussichtlich bleibende Schäden bei der geschädigten Person zur Folge?

Bitte geben Sie die sonstige Gefährdung an:

Berichtende/r

Welcher Berufsgruppe gehören Sie an?

Einwilligung zur Datenübermittlung

Ich stimme zu, dass meine eingegebenen Daten zur Bearbeitung der Meldung an die zuständigen Stellen weitergeleitet werden.

Bundesärztekammer